美國在吵什麼─淺談Obamacare

最近影響投資市場最重要的新聞無疑就是美國聯邦政府關門的事. 甚至還有一些專家告訴你, 美國政府關門是小事, 如果10/17日美國政府債務達到上限前, 國會和總統無法提高上限讓美國政府發生倒債, 那可能全球將陷入金融風暴. 就這樣, 每天股票都在跌, 只要稍稍有點轉機就大漲, 不過很快另一方的否則接受又讓股市下跌. 投資人的心就隨著新聞和股市上上下下.

萬一美國政府倒債會怎樣, 報紙或相關媒體都講很多了, 雖然我個人並不以為然事情有這麼嚴重, 不過我另想分享一下媒體比較沒有講的另一部份, 目前美國民主和共和黨爭論的焦點─美國健保法案, 也就是俗稱的Obamacare. 這個法案預定要從明年的1月1號正式上路. 目前共和黨的要求是要先刪除這項預算後, 他們會全力配合其他相關預算和債務上限調高, 而民主黨則是表示要調整Obamacare沒有問題, 但是他們拒絕政治綁架和勒索, 一定要先過預算和相關法案後再來談健保法案. 基本上這就和先有雞還是先該有蛋, 或是中國台北和中華台北一樣, 基本上就是無聊的文字遊戲, 喔, 對不起, 代表著重要的主權歸屬和面子問題. 接下來我想用這篇文章來向大家解釋一下, 這個法案在講什麼, 和兩黨到底在吵什麼?

美國政府關門和債務上限基本上是二件事, 再加上健保法案其實是三個完全不相干的事. 不過因為一個綁著一個, 所以只好解釋一下. 先來講一下美國政府關門是怎麼一回事? 和台灣一樣, 每一個政府都有自己的財政年度, 台灣是從1月1號開始, 美國則是10月1日. 基於民主精神, 行政部門要把下一年度預度送交國會, 國會則必須在財政年度開始之前通過下一個年度的預算, 政府才能依法執行預算. 依此, 美國總統每一年會在一月底將全年度的預算送交給國會, 接下來國會底下各委員會召開一連串的公聽會並交給獨立的國會預算辦公室審查這些預算(是的, 美國國會議員和我們立法委員一樣, 是沒有能力看懂預算的), 經過調整後, 最後整個預算案再提交參眾二院表決通過. 而這次的爭議就如一開始說的, 共和黨要把有關健保法案部份預算刪掉, 所以總預算案在共和黨控制的眾議院就過不了. 而依美國規定, 針對預算案眾議院有權提出相關法案, 而眾議院提出的預算案在民主黨控制的參議院被否決, 最後在9月30日的最後一秒前整個預算仍舊無法通過, 因此美國政府在10月1日開始的新的財政年度沒有預算可用, 只好關門. 換言之, 只要國會要通過新的年度預算, 並經總統簽署同意後, 美國政府就重開了.

那麼兩黨爭的健保法案(Obamacare)又是什麼?  在討論前, 建議大家可以看一下我之前寫的有關美國兩黨政策上差別.(淺談美國政黨政治). 簡單地說, 共和黨認為政府管愈少愈好, 一切都應該回歸市場機制, 窮人就讓他們用窮人的方式解決問題, 政府不應該為了照顧他們而破壞市場機制. 而民主黨偏向社會福利, 主張以加稅方式照顧窮人. 在2008年的大選前, 美國和當時的台灣差不多, 執政的共和黨小布希聲望跌到谷底, 選民把所有的希望都寄望到民主黨身上, 造成了當時民主黨一舉拿下總統和國會參眾二院多數黨, 於是在機不可失的情況下, 2010年民主黨提出了談了很久的全民健保法案─Patient Protection & Affordable Care Act (這個法案後來被俗稱為Obamacare). 而且不意外地在國會和總統一致通過. 只是好景不常, 在2012年的期中選舉中, 選民發現民主黨其實沒有他們想像的那麼好, 開始轉向, 結果共和黨大獲全勝拿下眾議院多數席次(眾議院每二年全部改選, 參議院則是每二年改選1/3). 自此這個健保法案就成了共和黨去之而後快的焦點.

什麼是美國健保法案? 這個法案內容很複雜, 但其實只講一件事: 每個美國人都強制一定要有健康保險. 政府會想辦法讓你納入健保體系, 如果你是低收入戶, 政府幫你出或是補助. 如果你被雇用, 你老闆一定要幫你保, 如果你堅持不買健保, 那政府就罰你.

你或許會想知道到底有多少美國人或是什麼樣的美國人是沒有健保?

 依據政府統計, 美國約有15%的美國人是沒有健保的. 也有人推估這個數字為20~30%, 為什麼有這麼大的差距? 首先, 美國是一個廣闊的國家, 美國又不像台灣有戶口制度, 所以很多美國人到底在哪裡, 甚至是死是活, 政府根本不知道. 其次, 美國是一個有很多非法移民的國家和許多有合法身份但不居住在美國的人, 這些人多數沒有健保. 和第一項一樣, 美國政府無從統計這些人的數目.

好了, 那又有哪些美國人是沒有健保的呢? 其實並不是你想的窮人. 主要原因是美國有二項社會福利叫”Medicaid”和”Medicare” 一個是針對窮人, 一個是針對65歲以上的老人, 這二者由政府幫你出醫療費用. 一般沒有健康保險的美國人約略是以下幾種:

1. 沒工作或是正職的年輕人: 這些人不見得是窮, 因為美國健保不便宜, 一年至少要花5000~7000美元, 這些人只是覺得自己年輕很少生病, 沒有必要花這個錢.

2.保險公司拒保的: 也就是本身就有一些重大疾病或慢性病保險公司不保 (英文稱為Pre-existing condition)

3. 中間偏低收入戶: 也就是所得未達低收入戶, 但公司又不提供健保的人, 這些人所得依然偏低, 所以不想花錢買健保

4. 沒有身份的人: 也就是非法移民 (在Obamacare中也未把這些人納入)

這些人平常小病可能自己買買成葯吃一吃就算了. 但如果大病怎麼辦? 這多虧美國有一個法案, 所有醫院的急診室都不可以拒絕病人, 不管他是不是合法居民或是有沒有錢付. 所以很多人有病就直接跑醫院掛急診, 到時再雙手一攤, Sorry, no money!

所以看來Obamacare就是針對這15%人, 和其他85%的人其實不太相干, 那麼為什麼有這麼大的爭議? 在台灣或亞洲, 人民都很習慣政府幫你規劃或作好很多事. 但美國不同. Obamacare引發的第一項爭議就是: 美國政府憑什麼叫人民一定要買健保? 美國憲法僅規定人民有納稅和被徵召上戰場的義務, 如果今天政府強迫你買保險, 明天是不是也可以強迫你買黃金還是政府公債? 於是乎, 這個爭議鬧上了美國大法官會議. 最後大法官會議以5:4 裁決這項法案不違反憲法, 但是大法官會議又”喇豬屎”地作了另一項裁決, 聯邦政府無權要求州政府配合. 這是什麼東西呢?

 在整個Obamacare中, 為了確保所有美國人都納入健保, 所以作了很多規定, 其中有一項是提高Medicaid的認定上限到美國貧窮所得的133%. 也就是讓更多人符合Medicaid. 就算你的所得比133%高, 政府也會視你的所得補貼你的健保費. 問題是Medicaid的支出是由各州政府支付的, 這等於是聯邦政府開支票, 州政府要買單. 所以大法官說這是違憲的. 目前有25個州和華盛頓特區(DC)已經宣佈不進行這項Medicaid擴張活動, 甚至有幾州主張要以不合作運動抵制整個Obamacare. 最後會怎麼辦? 目前不知道.

 除了從所得面降低Medicaid門檻和補助外, Obamacare還有很多新規定如下:

-訂定最低健保門檻: 也就是美國雖然沒有像台灣統一的健保局, 但由政府訂定最基本的健保方案, 保險公司賣的健保都至少要符合這些基本條件

-保險公司不得以pre-existing condition拒保, 也不能因為性別不同有差別費率

-50人以上公司強迫一定要幫員工買健保, 如果沒有就罰錢. 公司幫員工眷屬買的健保, 子女可以買到26歲

-每一州都要設立健保交易所(Health Insurance Exchange), 所有健保的定價都必須透明清楚標示在上面, 讓投保人可以清楚比較費率和條件

-其他: 高所得的人必須付額外稅來支應健保, 如果個人沒有健保, 要被罰錢, 最高到所得的2.5%

以上這些東西聽起來應該都沒有太大問題, 尤其是如我說的, 影響到其實只有15%的人. 特別是有25個州表示反對後, 可能真正影響的人更少. 可是共和黨還是用了非常大的力氣反對, 除了上面提的傳統地反對加稅(特別是對富人加稅)、認為健保法案會拉高美國政府負債外, 共和黨提出的理由還包括, 強制要求50人以上公司一定要幫員工投保, 會變相加重公司負擔或是迫使公司裁員, 對經濟反而不利、Obamacare中針對葯廠和醫療器材廠商加稅會影響這些企業的國際競爭力, 甚至是告訴人家, 大家現有健保費可能會因為一些沒有保險的人加入, 造成初期大量給付而使現在有保險的人保費增加..等等. 這些議題在共和黨內部極端右派的茶黨大力抵制下, 更是形成了堅決反對到底的泰勢, 認為一定要利用這次的預算和調高債務上限的最後機會, 把相關預算全數刪除讓這項法案形同虛設或是直接廢除(Repeal).

反觀民主黨, 為什麼要這麼強力支持健保法案. 很簡單, 因為美國是所有先進國家中惟一沒有全民健保的國家. 而且你或許不相信, 美國例年個人申請破產第一名的原因就是因為付不起醫藥費. 我還記我有一位球友, 他女兒嫁給一位美國博士. 博士大哥離開了學校還沒找到工作, 結果老婆要生了. 她從白天送進產房下午嬰兒出生, 休息二個小時就出院了. 你猜她的醫葯費多少錢 (自然產沒有開刀)? 答案是三萬美元. 結果這對夫妻沒錢可以付只好越洋向丈人求救. 老丈人一則以喜自己當外公了, 一則以憂, 想說唸過博士居然連生產費都付不出來, 這種老公實在有問題. 想說寄個二萬美金順便叫女兒不要省錢找一個好的坐月子中心. 結果聽到帳單後下巴差點掉下來, 連忙和我打聽他女兒是不是想騙他的財產. 是的, 這就是美國. 生活費不高, 特別是如果把房子和車子也一起算進來時, 說不定比台北還低. 但是只要牽涉到保險、醫療或是律師, 基本上就是貴死人不償命. 這也是身為左派的民主黨把健保改革視為整個政黨的核心價值的原因.

 接下來會怎麼發展? 我不知道. 一般認為是共和黨會讓步. 特別是當股票一直跌或是真的危及到金融秩序時. 共和黨背後金主們可能會迫使他們讓步, 我相信這也是歐巴馬目前膽敢和他們拼到底的主因. 結果會怎麼, 再過幾天就是17號了, 或許大家可以拭目以待.

 最後, 我簡單分享一下我認為美國就算17號無法調高上限問題也不會如市場說的那樣恐怖的原因. 先帶大家回顧一下二年前同樣債務上限上調時的過程. 最早, 美國財政部是說x月x日(好像是七月)是債務上限到期日. 後來時間快到了兩黨並沒有達成共識, 財政部改口自己算錯了, 應該是10月x日.  後來到了10月, 兩黨依然沒有共識, 財政部說他們可以把一些費用往後挪, 同時美國經濟好轉, 所以收入較預期高, 所以真正的截止日是11月x日. 最後在截止日當天兩黨達成共識修改法案提高上限而化解危機.

你知道問題在哪嗎? 這個東西其實就和一直都有人猜樂透到底有沒有人真的得頭獎一樣. 你可以舉各種懷疑, 但是你就是沒有能力可以證明. 只能相信台灣彩券告訴你哪些人在哪裡開出頭彩.

其次, 在二年前最多人提出的金融風暴原因是, 美國國債最大的買家是各國的央行. 許多國家央行都有規定只能買AAA等級債券. 一旦美國倒債就會失去AAA評等, 這時很多國家就會被迫賣出美國國債, 進而造成更多國家為了避免損失只好跟進, 最後是美國國債殖利率大幅飆升, 金融市場崩盤.

如果你還記得二年前的事, 很有趣的是, 美國提高債務上限後幾天, 標準普爾(S&P)居然調降了美國AAA評等. 結果呢? 有哪個國家賣出美國國債嗎? 沒有. 理由只是很勉強地用其他二家信評Moody’s 和 Fitch還沒調降美國頂級信評. 其實, 不管Moody’s 或Fitch沒無調降都不會有太大影響. 目前全世界央行滿手都是錢, 除了美國國債, 根本沒有一種商品可以吸收得了這麼多錢. 所以放心吧, 我不確定17日前會不會達成協議, 但不管結果如何, 美國政府一定有辦法編出一個讓你相信的理由的.